35. ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ

6-12 EYLÜL 1999, TRABZON - TÜRKİYE

Elektrofizyolojik veriler ve değişkenler hekimlere tanı, ayırıcı tanı, tedavinin izlenmesi, tedaviye cevabın belirlenmesi için Önemli laboratuar desteği sağlayabilmektedir. Özellikle beyin işlevinin geçerli ve güvenli ölçülebilmesi uygulanan tedavinin ise yararlılığını göstermektedir. Klinik izleme Nöropsikolojik testlerle birlikte beyin biyoelektrik profilinin alınabilmesi klinisyenin işini kolaylaştırmaktadır.

Hastaya verilen ilacın "bio-availability" sinin test edilebilmesi klinisyen için büyük kolaylık olacaktır. İşte EEG' de frekansların bilgisayarla yapılan analizi psikofarmokolojide yeni ufuklar ortaya çıkaracak niteliktedir. Kantitatif farmako EEG'de 'test doz' tekniği kullanılarak ilacın biyo-yararlılığı anlamlılığı yüksek bir oranda anlaşılabilmektedir.

Ayrıca Dinamik beyin haritası alınarak hastalıkların beyindeki işlevsel lokalizasyon farklılıkları test edilebilmektedir. Multi Infarkt Demans- Alzheimer demansı farkı, Depresyonda sol hemisfer hipoaktivitesi, şizofrenide frontal hipoaktivite'nin saptanması "Biyolojik Marker" olarak önem taşımaktadır.

Demansın bioelektrik ilişkilerinin saptanması ve tedavinin izlenmesinde Bilgisayarlı EEG/Beyin Dinamik Haritası alınarak klinik uygulamalarda "Biyolojik ölçüm" mümkün müdür? Normal, hafif ve şiddetli Demanslarda CEEG profinin anlamlılığı ve özgüllüğü ne orandadır? Bu konuda önümüzde ümit verici veriler oluşmaktadır. Z skor ölçümleri ile Depresyonda Alfa düzeyinin yükselmesi demansta Alfa düzeyinin azalması bizim elimizde Klinik veri olarak ne Ölçüde anlamlıdır? Bu sorulara cevap verebilmek klinisyenlerin işini kolaylaştıracaktır.

Psikiyatride tanı, tedavi etkinliğinin izlenmesi, intihar riskinin kestirilmesi, tedavinin yan etkilerinin de izlenmesi ve psikiyatrik hastalıklar için riskti populasyonun belirlenmesi başta olmak üzere birçok nedenle marker arayışı söz konusudur. Elektrofîzyolojik yöntem, psikiyatrik bozukluklar için hem state ve hem de trait marker niteliğinde parametrelere sahiptir.

Bir "marker" in, bir hastalıkta tanı değeri taşıyabilmesi için "'trait-marker" niteliğinde olması gerekmektedir. Hastalığa özgü fizyopatolojik süreci ortaya koyduğu için, yukarda sözü edilenlerden, örneğin SWS yüzdesinin az olması depresyon için bir "trait marker" olabilecektir. Eğer saptanan "marker" ile nöroanatomik bir deviasyon ilişkili bulunursa, bunun bir "trait marker" olma olasılığı daha da artacaktır. Bir biyolojik işarete "trait marker" diyebilmek için, bunun hastalığın İyileşmesine bağlı olarak ortadan kalkmaması gerekmektedir, örneğin anksiyete bozuklukları ile ilgili elektrofîzyolojik parametrelerin bir çoğu state dependent niteliktedir. Alfa ritmi azalmakta ve özellikle central alanlarda hızlı beta ritmi ortaya çıkabilmektedir. Ancak bu durum, çoğu kez hastanın içerisinde bulunduğu koşullara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu tür, state-dependent anksiyete bulgularının önemli bir özelliği, hipervantilasyonun başladığı sıralarda, veya hasta hafifçe uyuklar hale geçtiğinde, ya da EEG'nin sonlarına doğru, hasta gevşedikçe normal alfa ritminin belirmeye başlamasıdır. Ama, demansda durum farklıdır. Beyin, eksitasyon ile inhibisyon araındaki genel denge durumunu kaybetmiştir. Beyin normal dışı yeni bir denge konumuna geçmiştir. Bir başka ifade ile eksitasyon veya inhibisyonun "set-point"i değişmiştir. Elektrofızyolojik değişkenler, bu durumdan doğrudan etkilenecektir. Sonuçta, demans patolojisinde yer aldığı bilinen ve bilinmeyen tüm biyolojik süreçlerin son ürünü bir fenomen, elektrofizyolojik testlerle tespit edilebilecektir. Ve bu büyük olasılıkla trait dependent nitelik taşıyacaktır.

Tedavinin izlenmesinde kullanılabilecek herhangi bir yöntemin hastalıklar için state-marker parametreleri ortaya koyabilecek nitelikte olması gerekmektedir. Bunun anlamı hastalığın tedavisine paralel olarak kaybolması beklenen bir parametrenin varlığıdır.

Bir marker sadece tedavi etkinliğinin izlenmesinde kullanılmaz. Aynı zamanda, tedavinin yan etkilerinin de izlenmesi gerekmektedir. Örneğin, birçok psikiyatrik ilaç seizure eşiğini düşürmektedir. Dolayısıyla, farmakoterapİ endikasyonu olan tüm psikiyatrik olguların elektrofizyolojik özelliklerinin rutin olarak saptanması ve elde edilen baseline özelliklerin aralıklarla monitorize edilerek, olası bir seizure riski açısından izlenmesi gerekmektedir. Bu risk özellikle, "baseline elektrofizyolojik ölçümlerde noronal hipereksitabilite saptanan olgular için büyük önem taşımaktadır. Seizure eşiğinin düşük olmasının trait dependent bir durum olduğunun unutulmaması gerekir. Ayrıca, ilaç toksisitesi de elektrofizyolojik olarak izlenebilir. Toksisite riski polifarması uygulamalarında daha da arttığına göre, polifarmasi uygulamalarında bu elektrofizyolojik takip özel bir Önem taşımaktadır, örneğin, sık başvurulan polifarmasi uygulamalarından birisi olan fluvoxamin ile klomipramin kombinasyonu farmakokinetik nedenlerle risklidir. Bir başka Örnek ise tardif diskinezî riski için verilebilir. Bu riski ortaya koyduğuna inanılan bir elektrofizyolojik fenomen vardır. Mitten patern. Bu tür risklerin İzlenmesinde EEG'nin rutin olarak kullanılmasının Önerildiğini görmekteyiz. Toksisite riski de yine trait dependent bir durumdur.

İntihar riski psikiyatrinin en önemli sorunlarındandır. Bunu ortaya koyacak marker arayışları sürekli devam etmektedir. İntihar Riski Skalası ile CNV amplitüd düşüklüğü arasındaki ilişki ise çok yüksek bulunmuştur. Bir biyolojik marker söz konusu olduğunda, onun psikiyatrik hastalıklar için riskli populasyonun belirlenebilmesinde işe yarar olup olmadığı akla gelir. Özellikle koruyucu hekimlik açısından bunun büyük önem vardır. Örneğin depresyon söz konusu olduğunda, trait-dependent olması zorunlu bir takım kompüterize elektrofizyolojik parametrelerin riskli populasyonu ortaya koyabileceğine dair bir çok çalışma vardır. Ayrıca REM latensi depresyon için traît marker olarak değerlendirilmektedir. Depresyon için bir başka risk parametresi, frontal asimetri olabilir. Sol frontal lob hazza ulaşmak (pozitif emosyon), sağ frontal lob elemden kaçma (negatif emosyon) için özelleşmiştir. Depresyon riski taşıy; çocukların hiç bir özel koşula bağlı olmaksızın kaydedilen kompüterize EEG'lerinde, sol frontal aktivitenin azaldığı gösterilmiştir. Benzeri bulgulara şizofrenide de rastlanmaktadır. Eldeki veriler, desenkronize, düşük voltaj, yüksek frekanslı EEG paternî şizofreni için genetik predispozisyon olduğunu düşündürebilir. Tabi ki ilave eksojen ve/veya endojen etkenler bir araya gelerek hadisen manifest şekle dönüşmesine yol açabilir (6). Marker niteliği konusunda biyolojik psikiyatride çelişkilere sık rastlanır. Bunun bir çok sebebi vardır. Ancak ortaya çık çelişkilerin daha çok "challenge-test" sonucunda elde edile: "marker"larda yoğunlaştığı dikkat çekicidir. Demek ki, süreci kendi doğal dinamiklerinden soyutlayarak ele alırker metodolojinin ayrıntılarına özel önem vermek gerekmekted Aslında, beynin biyodinamikleri bir bütün olarak ele alınmadığı sürece, metodolojik olarak birbiriyle tümüyle uyum içinde ve titiz çalışmalarda bile çelişkiler ortaya çıkması şaşırtıcı olmayacaktır. Marker'm elde edildiği "challenge-test" beynin steady-state konumdan ne yönde ve ne Ölçüde uzaklaştığı bir zamanda yapılmıştır? O sırada, denge bozukluğunun kompanse edilmesinde hangi mekanizmalar Ön plandadır? Test tekrarlandığı sırada, dengi ve kompansasyon mekanizmaları aynı konumda mıdır? Tün bu soruların yanıtları açıkça bilinmedikçe elde edilen verilerin çelişkiye yer vermeyecek şekilde doğru yorumlanması olanaksızdır. Bu konuya açıklık getirebilecek model önerileri vardır. Bunlardan birisinde, inhibitör mekanizmaların kontrollü bir şekilde dominansı sağlanarak, süreç içerisinde diğer sistemlerde ortaya çıkan dinamik değişkenliğin analizine olanak tanınmaktadır. Bir kez daha hatırlatmak gerekirse, kompüterize elektrofizyolojik metodoloji tüm bu kaygılardan uzaktır. Zira sağladığı verilet süreci belirleyen tüm faktörlerin bir ortak paydası olma niteliğinde olup, hiç bir yapay girişim olmadan elde edilmektedirler. Ancak bu kez de yöntemin, deneyimsiz, kullanılan teknolojinin ve istatistiklerin içeriği konusunda yeterli bilgiye sahip olmayan ve spekülatif yorumlara kolay başvuran kişiler tarafından kullanılmasının doğurduğu bir kargaşa ile karşılaşabilmekteyiz. Bu tür kargaşaların bir sebebi de, denek sayısının yetersizliği gibi, basit yöntembilimsel hatalardır. Depresyonda kullanılan biyolojik "marker"lardan geçerlilik düzeyi en yüksek iki tanesinden birisinin uyku EEG'si olduğunu belirten VVHO (Dünya Sağlık Örgütü), yöntem hatalarını minimuma indirgemek amacıyla, konuya yönelik sürekli araştırmalar organize etmektedir.

Bu arada metodolojiyle ilgili olarak şunu hatırlatmak gerekir ki; elektrofizyoloji de güvenilir marker elde etme olanağı ancak kompüterize sistemlerden sağlanan verilerle mümkündür.

Öte yandan, hatırdan çıkarmamak gerekir ki, holistik perspektiften uzaklaşıldığın da, beynin hiç bir işlevi anlaşılmayacağı gibi, kognitif değerlendirme sürecinde gösterdiği fleksibiliteyi anlamak da olanaksızdır. Bir değişkenin trait ya da state marker olup olmadığını ortaya koyarken ve geçerliliğini araştırırken biyodinamiklerle psikodinamiklerin karşılıklı birbirini açıklar özelliklere sahip olması gerekir. Örneğin, depresyonda SCP (siow cortical potentials; CNV ve postimperative negatif varyasyon PINV) şelf regülasyonundaki zorlaşmanın dinamik bulgularla desteklendiğini görüyoruz. Söz konusu bulgulara göre motivasyonel faktörler ve operant reinforcement bunu düzeltebilmektedir. Bu son gözlem, depresyonda destekleyici psikoterapinin, diğer tüm psikoterapi tekniklerinden daha üstün olmasının, altta yatan fızyopatolojik süreç üzerine yaptığı doğrudan etki ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Bipolar bozukluk-yaratıcı güç arasındaki ilişki psikiyatrinin spekülasyon konularından birisi olagelmiştir. Son yıllarda konuyla ilgili bazı Önemli ipuçları ("markerler") elde edilmektedir. Sol frontotemporal bioelektrik deşarjlar sırasında sağ fronto-temporal bölgenin dominans kazanmaktadır. Sonuçta subdominant hemisfer etkinleşmekte ve kişide aniden ortaya çıkan impulsif kreativite atakları gözlenmektedir Bipolar affektif bozukluk ile yaratıcı güç ilişkisini çalışanlar, yaratıcı gücü olan insanlarda, serebral asimetri ve kognitif defisitin mutat olduğunu, psikotik özellikler gösterdiklerini ve tüm bunların genetik geçiş gösteren "trait-dependent" nitelikler olarak kabul edilmesi gerektiğini vurgulamaktadırlar. Yine eiektrofızyolojik markerlar ile nörotransrnitter ve diğer fızyopatolojik bulguların karşılıklı kontrolü gerekmektedir. Örneğin, bir çalışmada sinaptozomal 14C-5-HT birikme oranındaki düşüklüğün, artmış EEG uyanıklığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu EEG paterni depresyonun serotonerjik alt-grubu ile iiişkili olabilir diye düşünülebilir.

KAYNAKLAR

Lauer CJ; Wiegand M; Krieg JC: All-Night Electroencephalographic Sleep and Cranial Computed
Tomography in Depression, A Study of Unipolar and Bipolar Patients. Eur Arch Psychialry Clin Neurosci, 242:2-3, 59-68, 1992-B,

Szegcdı A; Wetzel H; Leal M; Hartter S; Hiernke C: Combination Treatment with Clomiprarnine and
Fiuvoxamine: Drug Monitoring, Safety, and Tolerabiiity Data. J Clin Psychıatry, 57:6, 257-64, 1996.

Hansenne M; Pitchot W; Gonzalez Moreno A; Gonzalez Torrecilas J; Mirel J; Ansseau M: Psychophysiological Correlates of Suicidal Behavior in Depression. A Preüminary Study. Neuropsychobiology, 30:1, 1-3, 1994.

Perlis ML; Giles DE; Fleming GM; Drummond SP; James SP: Sustained Facial Muscle Activity During REM Sleep and Its Correlation with Depression. J Affect Disord, 35:4, 163-71, 1995.

Dawson G; Frcy K; Panagiotİdes H; Osterling J; Hessl D: Infants of Depressed Mothers Exhibit Atypical Frontaİ Brain Activity: A Repİication and Extension of Previous Findings. J Chüd Psychol Psychiatry, 38:2, 179-86, 1997.

Mednick SA; Schulsinger F: Children of Schizophrenic Mothers. Bulletin of thc International Association of Applied Psychology 14, 11-27, 1965.

Daha geniş bilgi için aşağıdaki sayfaları inceleyebilirsiniz.

Nöropsikolojik 'Check Up'

Beyin Haritalaması (QEEG)

Manyetik Uyarım (TMU)

Neuro-Biofeedback

Zihinsel Eğitim (RehaCom)

Klinik Testler