KRONİK YORGUNLUK SENDROMU

(Canlı Cenaze Sendromu!)

KLİNİK TABLO

CFS genellikle ani başlar fakat bazen tedricî başlangıç olabilir. Vakaların 1/3 kadarı akut solunum ya da GİS enfeksiyonu sonrası atipik mononükleozis (lenfositozis-monositozis) ile birlikte immün stimülasyonu gösteren semptomlarla başlar ve bu immün aktivasyon durumu birçok semptom ve işareti açıklayabilir.

1. İstirahat ile düzelmeyen bitkinlik/tükenme, önemli derecede azalmış aerobik iş kapasitesi (maximum volume of oxygen consumed : V02 max<25ml/min/kg)

2. Myaljiler, artraljiler (özellikle sırt ağrısı, göğüs ağrısı, jitteriness)

3. Nörokognitif bozukluklar merkezî sinir sistemi semptomları (multi-level brain dysfunction)

● Enformasyon işleme hızının düşüşüne bağlı kısa süreli hafıza bozukluğu, yanlış kelime kullanma ve anlamlı IQ azalması (iyileşme ile IQ normale dönmektedir), reaksiyon zamanının uzaması 

● Uyku bozuklukları: İnsomnia, hipersomnia, letarji, kâbuslar, uyku apnesi, (non-restorative sleep syndrome, non-REM'e alfa ritm karışması)

● Yeni tipte bir başağrısı, migren başağrıları 

4. Nörosensoriyel ve vizüel bozukluklar (sensory input dalgalanmaları)

Bu semptomlar duyusal enformasyonun kötü yönetimine (mismanagement of sensory information) bağlıdır. Goldstein (1996) ME/CFS hastalarındaki duyusal (sensory) enformasyonun disregülasyonunu açıklamak için makul bir mekanizma ileri sürmüştür ki bu prefrontal korteksde gerçekleşen duyusal filtrasyon (sensory gating) prosesinin bozulmasıdır. CFS'li hastalardaki "abnormal gating" sinyal/gürültü oranını bozmakta, hasta bu nedenle duyusal hassasiyetin  artmasından rahatsız olmaktadır. Aşırı duyusal yüklenme (sensory overload) hastayı bitkinleştirebilir ve hatta panik atak içine sokabilir. Fotofobi, hiperakuzi, kokulara, dokunmaya, sıcaklığa karşı aşırı hassasiyet ve multichemical sensitivity (MCS) gelişmesi bu mekanizma ile ilişkilidir (Goldstein 1996, Courmel K 1996).

Periferal vizyonun ve derinlik algısının kesilmesi, hareket eden cisimleri takip edememe, dizziness (denge kaybı algısı-çok sık rastlanan ve sakatlayıcı bir semptomdur), light-headedness, sersemlik hissi, denge ve koordinasyon bozuklukları, paresteziler, fiziksel huzursuzluk (trillions little pains!)

5. Emosyonel bozukluklar (çaresizlik, ümitsizlik, panik, irritabilite, anksiyete)

6. Otonomik sistem disfonksiyonu

Ortostatik intolerans (sistolik-diyastolik hipotansiyon, neurally-mediated hypotension), otonomik ve motor bozukluklar (sempatik sistemin denervasyon hipersensitivitesine bağlı aşırı uyarılması), sıcak-soğuk hassasiyeti, nabız düzensizlikleri

Bütün otonomik sistem fonksiyon bozuklukları hipotalamus kaynaklıdır. Çünkü hipotalamus otonomik sinir sisteminden ve nöroimmünoendokrin network'den gelen sinyalleri modüle ederek ağrı, iştah, mood, uyku, libido gibi birçok fonksiyonu kontrol eden beyin bölgesidir.

7. Diğer semptomatoloji

● Allerjiler 

● Metabolik düzensizliklere bağlı kilo değişiklikleri 

● GİS semptomları  (irritable bowel)

● Üriner sistem semptomları (pollaküri, noktüri, nokturnal poliüri, irritable bladder)

● Premenstrüel sendrom 

● Egzersize bağlı olmayan "hot flushing"

● Seksüel kapasite azalması 

Dikkatlice değerlendirilmiş hastaların %40'ının depresyon veya başka bir psikiyatrik hastalığı yoktur. Birçok çalışma CFS hastalarında allerji prevalansının genel popülasyondakinden yüksek olduğunu göstermiştir. 

CFS hastasının multisistemik semptomları dikkatlice değerlendirilmelidir. Çünkü bu hastalar genellikle hissettikleri kadar hasta görünmezler, bu nedenle hastalık iddiaları doktorlar tarafından haksız olarak şüphe ile karşılanır.  Bazı çalışmalar MRI (T2'de subkortikal ve periventriküler beyaz cevherde parlak sinyal odakları) veya SPECT (frontal ve beyin sapı hipoperfüzyonu ile talamik hiperperfüzyon) değişiklikleri bulmuşlarsa da, bu tetkikler daha ziyade ayırıcı teşhis için gereklidir. 

TEŞHİS

"Açıklanamayan kronik bitkinlik" Center for  Disease Control (CDC-US) tarafından hazırlanan teşhis kriterlerine dayanarak 2 kategoride toplanır. CFS teşhisi için en az 2 major+8 minor+2 fizik kriterin karşılanması gereklidir (Fukuda 1994) (Tablo 1) :

Tablo 1.  CDC'nin teşhis kriterleri (Fukuda 1994)

Major kriterler (Hastada 2'si de bulunmalıdır)

1. En az 6 aydır (Çocuklar için süre 3 aydır) devam eden yatak istirahatı ile düzelmeyen sürekli veya tekrarlayan bitkinlik veya çabuk yorulma

2. Ortalama günlük aktiviteyi en azından %50 azaltacak derecede bitkinlik

Minor kriterler (Hastada en az 6'sı bulunmalıdır)

- Hafif ateş veya üşüme

- Boğaz ağrısı 

- Ön veya arka servikal veya aksiller zincirlerde ağrılı lenf nodları

- Açıklanamayan genelleşmiş kas zayıflığı 

- Myaljiler 

- Evvelce tolere edilebilen egzersizden sonra uzun süreli (>24 saat) bitkinlik

- Gezici nitelikte nonenflamatuvar artralji  

- Nöropsikolojik semptomlar

Fotofobi

Geçici vizüel skotomlar

Unutkanlık 

Aşırı irritabilite 

Konfüzyon

Düşünmede zorluk 

Depresyon 

Yeni tipte başağrıları 

Uyku bozuklukları (hipersomni, insomni)

- Akut veya subakut başlangıç 

Fiziksel kriterler 

1. Düşük derecede ateş

2. Noneksüdatif farenjit 

3. Anterior veya posterior servikal, aksiller palpabl veya yumuşak lenf nodları  (<2cm)

1. Kronik yorgunluk sendromu (Chronic fatigue syndrome) :  Kriterleri tam olarak karşılar 

2. İdyopatik kronik yorgunluk (Idiopathic chronic fatigue) : Kriterleri tam olarak karşılamaz.

Dikkatlice alınan hikâye, standart fiziksel muayene, klinik değerlendirme ölçekleri ve rutin laboratuar testleri ile bitkinliğe yol açan medikal ve psikiyatrik hastalıklar spektrumunun uzaklaştırılması  teşhis koydurur. Fizikî muayenede bazı silik bulgular dışında bir şey tesbit edilmez: Subnormal vücud sıcaklığı, fundoskopik muayenede fotofobi, flushing, adale hassasiyeti, (+) Tilt table test (ortostatik entoleransı gösterir), (+) Romberg işareti (midbrain-cerebellum bağlantı bozukluğunu gösterir), "100-7" serisini saymada zorluk, %10 vakada farengeal ve konjonktival enflamasyon ile lenfadenopati (Tablo 2).

 Tablo 2.  CFS'li hastalarda görülen semptomların sıklığı (%) (Komaroff 1991) 

Klinik değerlendirme ölçekleri  

[Hastanın fonsiyonel düzeyi ve iyilik (well being) hissinin ölçümü için]

1. SF-36 (Medical Outcome Study Short Form-36 General Health Survey): Daha düşük skorlar daha ağır fonksiyonel bozulmayı gösterir.

2. MSQ (Metabolic Screening Questionaire): Daha yüksek skorlar daha büyük bozulmayı gösterir. 

3. HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale): Anksiyete ve depresyon düzeyini gösterir.

4. KPS (Karnofsky Performance Score): Hayat kalitesi ve hastanın günlük hayatını sürdürme ile kendine bakımı için gösterebildiği aktivite düzeyini gösterir. Daha yüksek skorlar daha yüksek hayat kalitesini temsil eder.

5. ACPT (Abbo Cognitive Performance Test): Bu komputerize test  zamana ve mekana oriyantasyonu, reaksiyon süresi ile hafıza fonksiyonlarını, vizüel algılamayı, problem çözmeyi ve kavramayı ölçer. Daha yüksek skorlar daha iyi performansı gösterir.

İmmünolojik testler

a.      PBMC (Peripheral blood mononuclear cells)

b.      Interferon- α protein expression

c.      Natural killer cell assays

d.      37/80 kDa RNase L ratio

D  CFS teşhisi esas olarak diğer teşhis ihtimallerinin uzaklaştırılmasına dayandırılır. Fakat spesifik biyolojik marker adayları da vardır.

AYIRICI TEŞHİS 

Ayırıcı teşhis nörolojik (multipl skleroz gibi), enfeksiyöz (enfeksiyoz mononükleoz, CMV, toksoplazmozis, Lyme hastalığı, AIDS, tropikal ve parazitik enfeksiyonlar gibi), metabolik-endokrin, konnektif doku hastalıkları, lenfoma, diğer karsinomalar ve major depresyonu içine alır (Tablo 3).

Tablo 3. Kronik bitkinliği açıklayabilecek bazı durumlar (Fukuda 1994)

Rutin laboratuar testleri lenfositoz-monositoz gösteren kan incelemesi dışında genellikle normaldir ve diğer hastalık ihtimallerini uzaklaştırmak için yapılır (Tablo 4).

Tablo 4. Başlangıçta yapılması gereken laboratuar testleri (Fukuda 1994)

Psikiyatrik Ayırıcı Teşhis

● Depresyon : ME/CFS hastaları sağlıklarını, aktif hayat stillerini, bağımsız ekonomik durumları kaybetmeleri ve iyi anlaşılamayan bir hastalıkla başa çıkmalarındaki zorlukları  sebebiyle, yanlış olarak depresyon ve diğer psikiyatrik hastalık teşhislerini alırlar.

CFS"li hastalardaki fonksiyonel bozulma depresyonlu hastalardakinden daha şiddetlidir (Suhadolnik 2004) (Figür 1). CFS'li hastalar klinik olarak depresyonlu hastalardakine zıt şekilde motivasyon, ümit ve isteklerini kolay kolay kaybetmezler, apati ve anhedoni göstermezler, depresyondaki tarzda intihar beklenmez. CFS'li kişiler bitkinliğinin izin verdiği kadar aktiftirler, bitkinlik aktivitelerini kısıtladığı zaman früstre olurlar.  CFS semptomtolojisi iyileştiğinde, eğer varsa depresyon da iyileşir.

@

ME/CFS hastalarında depresyon hastalarındakine zıt bulgular

● Major depressif bozukluğu olan bir hastanın CFS'li hastanın zıddına tipik olarak idrarda serbest kortizol düzeyi yükselmiştir (Cleare 2004).

● Major depressif bozukluğu olan hastada stimülasyona PRL ve kortizol cevapları arasında kuvvetli bir negatif korelasyon vardır. Depresyonun hiperkortizolemi ve azalmış santral serotonerjik nörotransmisyon ile beraber olduğu teyid edilmiştir, CFS'de bunun tersi bulgular mevcuttur (Demitrack 1994, 1997).

● ME/CFS hastaları yüksek düzeyde aktive edilmiş T lenfosit seviyesi  ve dolaşımda yüksek sitokin seviyesi ile düşük natural killer sitotoksisitesi ve antiviral defans yolunda 2-5A syntetase/RNase L disregülasyonu gösterirler. CFS'in depresyondan ayırımında "RNase L pathway" deregülasyonu yeni bir biyolojik marker gibi görünmektedir.  CFS hastalarında 37/80 kDa RNase L oranı hem sağlıklı kontrollere hem depresyon hastalarına nazaran önemli şekilde artmış bulunmuştur (Suhadolnik 2004) (Figür 2).

● ME/CFS hastaları QEEG topografisi sağ hemisferde verbal kognitif proses esnasında düşük aktivite gösterirler (Siemionow 2004). CFS'li hastalarda SPECT ve PET incelemesi ile önemli oranda frontal lob ve beyin sapı hipoperfüzyonu ile talamik hiperperfüzyon, bunlara ilişkin olarak da PET scan'de aynı beyin bölgelerinde hipo ve hipermetabolizma gösterilmiştir (Carruthers 2003).

● Dolaşımdaki eritrositlerde belirgin bir azalma ve ortostatik entolerans ME/CFS hastalarında sık rastlanan bulgulardır (Naschitz 2004).

● Temel kişilik testleri (The Basic Personality Inventory) ME/CFS hastalarında ağrı duyarlılığının artması dışında normal eğilimleri gösterir (Suhadolnik 2004).

Figür 1. Araştırılan gruplarda Short Form-36 ile ölçülen fonksiyonel kapasite (CFS hasta grubunda kontrol gruplarına nazaran istatistiksel olarak önemli şekilde bozuk fonksiyonel kapasite -mental sağlık algılaması haricinde) (Suhadolnik, 2004)

Figür 2. Araştırılan gruplarda 37/80 kDa RNase L oranı (CFS hasta grubunda kontrol gruplarına nazaran istatistiksel olarak önemli şekilde artmış 37/80 kDa RNase L oranı) (Suhadolnik, 2004)

● Anksiyete Bozuklukları:CFS'li hastalarda da limbik uyarılmaya bağlı panik ataklar görülebilir fakat ayrıntılı hikâye ve diğer semptomların varlığı ayırımı sağlar. 

● Fobik Bozukluklar: Sürekli evde kalmayı gerektiren agorafobiden ayırım önemlidir. Fakat CFS'li hasta, olabildiği kadar dışarı çıkmak ve aktif kalmak ister. 

● Somatizasyon Bozukluğu ve hipokondriazis:Bu sendromlar nöropsikiyatrik semptomlar kadar, somatik samptomları da içine alır fakat "bitkinlik" primer semptom değildir. Hipokondriaziste de somatik şikayetler vardır fakat her iki bozuklukta da vücut fonksiyonlarında CFS'de olduğu gibi "gerçek kayıp" söz konusu değildir. Ayrıca CFS hastaları hipokondriyak değillerdir ve konversiyon semptomları göstermezler (Hickie 1990). Evvelce "neurasthenia" (nervous exhaustion) denilen tabloya benzetilen CFS, bu durumla üst üste gelmemektedir ve nörotik olmayı da içine alan bir durum olan nevrasteni (Straus 1991) artık "ayrışmamış somatoform bozukluklar" içinde yer almaktadır (DSM-IV TR, APA 1994).

● Organik beyin sendromları ve hafif derecede demans: Ayırıcı teşhiste düşünülmelidir. Fakat CFS'de, hastalık eğer düzelirse, nörokognitif defisit ortadan kalkar. 

CFS'i Psikiyatrik Bozukluklardan Ayırmada İpuçları

1.  Semptom ve işaretler herhangi bir psikiyatrik hastalık kategorisine uymaz.

2.  Psikiyatrik hikâye yoktur.

3.  Hasta davranış ve şahsiyetinde ani bir değişiklik göstermektedir.

4.  Semptom ve işaretler organik hastalıkla uyumlu şekilde dalgalanma gösterir.

5.  Durum psikiyatrik tedaviye cevap vermez.

6.  İyi bir klinik ve fonksiyonel durum değerlendirmesi hastalığın fiziksel natürünü ortaya koyar.